片山

こちらこそ、よろしくお願いします！

片山

はい。私たち医療法人社団プラタナスは、総事務長の大石が自身の出産時に〈患者中心でない医療〉を経験したことをきっかけに生まれています。当時コンサルティング会社で働いていた大石は、まず「病院経営やサービスの質の向上を手がけたい」と株式会社メディヴァというコンサル会社を立ち上げました。その後、より理想的な医療を提供すべく医療法人社団プラタナスを設立、家庭医療を主軸とした「用賀アーバンクリニック」をオープンさせたんです。 アーバンクリニックでは〈患者さん中心の医療〉が実践されました。診療録もすべて患者さんにお見せして、外からでも見れるよう「オープンカルテ」を採用しました。ちなみにオープンカルテは、まだインターネットが普及しはじめたばかりという頃から経産省と組みながら実施するなど、先進的な取り組みでもありました。 さらにプラタナスは、周辺エリアにアーバンクリニックを立ち上げてゆきます。その中のひとつ「桜新町アーバンクリニック」に勤務していた医師が、家族の病気をきっかけに地元・鹿児島に戻り、そこで在宅医療に取り組むことになったんです。その医師……遠矢先生はその後、東京に戻ってきたのですが、在宅医療への思い入れが強く、桜新町の院長に就任したのをきっかけに在宅診療部を発足させたんです。

片山

その通りです。そんな人たちと共に働く中で、私もよりよい在宅支援の実現を目指すようになりました。 話を戻すと、桜新町アーバンクリニックは、在宅診療部発足から徐々に患者さんが増え、医師が増えてと成長していきます。そして2012年には訪問看護ステーションを立ち上げることになります。現在では患者さんが400名くらいに増え、医師も非常勤や外来医師も合わせて11人ほどに増えています。 そうして規模が大きくなる中で、お看取りが増えたり、最期の瞬間まで住み慣れたお家で過ごしたいと希望される患者さんも増えてきていて。それに対して私たちも誠心誠意お手伝いするんですが、中には、最期まで家での暮らしを望む患者さん、その患者さんを支えるご家族が疲れてしまうケースも少なくないんです。

片山

はい。例えば、認知症の方の行動・心理症状ですね。 それで、ご家族が介護で疲れてしまったとき、例えばうちの有床診療所「松原アーバンクリニック」などで患者さんをショートステイ（泊まり）をさせることは可能なんですが、そこはあくまで病院で、入院治療する場なので、家庭っぽさがないんですね。認知症の患者さんでも安心してくつろげるような場所、とは言えないんです。

片山

そうなんです。なのでこの看多機をつくりました。 住み慣れた家に近いところで、ちょっと泊まりができて、ご家族がお休みができて、少しでも介護負担を軽減できるようにと。

片山

はい。世田谷にも小規模多機能型はいくつかあるんですが、症状が進行すると、利用者さんは看護師のいる特別養護老人ホームへの入所や病院への入院を余儀なくされてしまうんですね。 最期までおうちで暮らしたい利用者さんやそのご家族を支えるなら、小規模多機能型よりも看護小規模多機能型の方が、利用者さんたちのニーズにも、それを支えたいという医師たちの思いにも合うんですよね。

片山

看多機は、介護保険サービスなので、高齢者で介護保険があって、要介護1以上の方しか基本的には対象じゃないんですけれど、例えば障害を持ったような方、40代くらいでバイク事故で足を切断した……なんていう方も、障害の保険の中でこちらを使えるんですね。神経難病の方も使えるし、重症心身障害児の方も使えます。それが看護小規模多機能型のすごく面白いところです。 ちなみに看多機は2012年の診療報酬改定で創設され、2015年に名称が新たに決まったサービスです。世田谷にはこれまで0件でしたが、今年、うちと、他にもう一軒がスタートすることになっています。

片山

そうですね。 まずひとつ、この施設は〈認知症の方にも優しいデザイン〉ということで各メディアにも紹介されているんですが、その優しさというのは「なんでも親切に、こちらでやってあげる」というものではないんですね。あくまで目指しているのは〈その人自身が自立して、したい行為が行えるようにする〉ことです。利用者さんの持つチカラを損なわず、施設デザインでさりげなくサポートしたい、ということは意識しました。 そして、ここに来る人すべてにやさしい、心地よいデザインであるということも意識しました。 私たちが地域というものの理想を考えたとき、健常な人も、ハンディキャップを持った方も、全部が一緒という地域が理想だと思ったんです。身体に限らず、精神・知的障害を持っていたり、いろいろあったとしても、区別はしたくないっていうのがあって。 今回、浴槽に個粋コンチェルトを選んだのも、そこに理由があります。

片山

はい。 この場所には、自立度の高い方の使う浴室と、介護を要する方の浴室があって、個粋コンチェルトを採用したのは後者です。 介護度の高い方の浴槽というと、座ったまま椅子ごと装置に入るとそこにザーッとお湯が流れ込んでくるようなものがあったりするんですよね。浴槽壁の一部が扉になっていてその扉を開いて座るとお湯が……というものもありました。 それが、私は苦手だったんですね。いかにも特殊な浴槽……障害のある方のための浴槽という感じとか、本当に「機械！」っていう見た目とかが、すごく嫌で。

片山

でも個粋コンチェルトは、見た感じも普通にただの浴槽で。リフトも隠れているし、でも必要な時にはリフター（昇降装置）を出して座って入れたり。ストレッチャーで横になって入ることもできて。足を伸ばしてゆっくり浸かれるゆとりもあって。自宅の浴槽みたいな感じでも入れる。 かつ、リフトや上下する（昇降）ストレッチャーがあるから、介護者の腰の負担もないし、安全に入浴介助できますよね。そこがすごく魅力だと思いまして、選ばせてもらいました。

片山

そうですよね。「これまで通りのお風呂」は、大切だと思います。

片山

わかりました。 私は元々、大学病院の外科病棟で主に手術後の患者さんを看ていました。その後ICU、CCU（冠疾患集中治療室、循環器系の重篤患者が対象）という高度先端医療の現場にいたんです。完全な急性期ですね。 人工心肺など、あらゆる先端医療を管理する場所だったんですが、そこで働くうちに、医師の指示ですべて動いていくということに違和感を感じはじめたんですね。自分の知識が増えてくると、自分である程度、予見もできるし治療もできる、でも病院だと、やはり〈看護師は医師の指示ありきで動くもの〉ということになってしまう。 それで、看護師ひとりでできることを求めて、看護師という職種のまま一般企業に入ったんです。

片山

そうですね。確かに病院や施設で働く看護師が多いですが、一般企業の医務室や健康管理室の求人もあるんですよね。 企業では健康管理室で働いていたのですが、そこで強く印象に残っているのは、医師の指示なく働けたことではなく、一般常識の存在というか……（笑）。

片山

（笑）あの、これは病院勤務した方だとわかると思うですが、病院で働く上で知らなくても問題がない常識ってあるんですよ。お客様からの電話への対応の仕方とか、手紙の書き方だったりとか。いわゆる礼節の部分ですね。病院内での他部門との連絡、申し送りの会話やカルテには「私◯◯と申します」なんてセリフも無ければ「拝啓」なんて言葉も出てこないんです。 思いの外、自分に常識がなかったことにカルチャーショックを受けましたし、いろんなことを体験し、学びました。満員電車での通勤とか（笑）。

片山

はい（笑）。病院と、その外側の違いを痛感しましたね。ちなみにその会社で6年くらい勤めた後、縁があって医療法人社団プラタナスに入職したんです。 最初は、松原アーバンクリニックの施設在宅医療部という有料老人ホームの訪問診療を手がける部署にいました。そこは1,000人近くの患者さんを受け持つ多忙な部署だったので、診療のためのマネージメント補佐などをしていました。 その後、桜新町アーバンクリニックに呼ばれて、そこではじめて訪問診療や訪問看護を経験したんですね。

片山

そうですね。そこではじめて、病院にいる患者さんではなく、自宅、地域で暮らす患者さんを見ることができたんです。 人が、病院とまったく違う環境の中で、どう療養していくかっていうことが、非常によくわかりました。そこには支援が必要だってことも、支援を提供するには本人というか家族、家全体……人生そのものを担わないと全部ケアできないっていうこともよくわかったんです。 そして、それこそが看護師のやるべき仕事だと思ったんですね。

片山

私のやりたい仕事、とも言えるかもしれません。 私はそういう……患者さんと一緒に人生を切り開いていきたいし、その人が最期の瞬間をできるだけ楽しく、その人らしく過ごせるように援助していけたらな、っていうところにモチベーションを感じたんです。

片山

そうですね。もちろん、同じ看護師でも、私が大学病院で取り組んでいたような先端医療の世界や、それこそドラマに出てくるようなかっこいい医療を目指しているナースもいると思うんです。それで在宅看護の世界に入ってもすぐ辞めていく方もいれば、在宅の世界にどっぷりハマって10年以上っていう方もたくさんいて。 でもやっぱり私はこちらが合っているし、やりがい、モチベーションを感じます。

片山

そうですね、全体的なことですね。看護小規模多機能型であろうが、小規模多機能型であろうが、グループホームであろうが、いま介護職っていうのは本当に足りないです。 一度入職しても、業界を去ってしまったり、業界を出ないにしても職場を転々としたり……平均の継続雇用年数って1〜2年とかじゃないでしょうか。すごく夜勤が多いとか、常に時間に追われるとか、そういった業務内容に辟易している方も多いですよね。 そんな中で、意欲ある人材に出会うこともなかなか難しいですね。うちも面接を何度も何度もして、やっと今のメンバー……精鋭部隊がそろった状況です（笑）

片山

そうですね……。 ちょっと、人材の不足についてというより「私たちは介護職の人々を必要としているんだ」という話をしてもいいですか？ あの、私たちは介護職というのはとても大切だと思っています。なんというか……在宅って医療だけでは完結しないんです、診療と看護だけでは。やっぱり介護があってこそ自宅の生活がなりたつわけで。むしろ基本は介護だと思うんです。

片山

そうなんです。だから、その介護を私たちが提供できること……介護職が私たちのチームの中にいるってことは非常に強みになると思っています。それもあって今回、介護保険サービスとなる看多機を作ったという側面もあります。 でも、それだけ必要とされている介護士が増えないこと、時代として介護職が冷遇されがちなことはなんでだろう……という疑問はどうしてもありますよね。そこはプラタナスでも自分たちなりに解決したいと考えています。

片山

例えば、介護職がちゃんとキャリアアップできるとか、賃金がきちんと賄われることや休みもキチンととれることで生活にゆとりが生まれるとか、そういうことで利用者さんにもゆとりあるケアが提供されるような流れを作りたいと思うんですね。 なので、当面はクリニックやステーションのバックアップがあってこそになるとは思うのですが、この看多機の経営はしっかり安定させたいです。その上で、スタッフのキャリアアップとか、やりたいケアを追求できる場にしていきたいですね。 そうすればきっとモチベーションも維持できるでしょうし、退職する人も少なくなるでしょうし。みんなが介護という仕事に誇りをもって、続けられるんじゃないかな……と思うんですね。

松崎

そうですね……。給与面とか待遇面とか、確かに生活していく上では大事なことだと思います。 ただ、いまの私が特に大事に思うのは学びの部分ですね。 ここは医師もたくさんいて、医療面の知識を学べる研修などもあります。これまでの現場では、忙しさもあってそういう研修は無かったんですね。でも、知識を得て、技術を身に着けていくと、対応できる場面が広がりますね。変化のない、繰り返しばかりの仕事ではなくなる。そうすると自分のあり方で悩まなくなるし、離職につながる道にはならないのかなと思います。

松崎

はい。そして自分が先輩方からいただいたものは、後輩に伝えていけます。そうすれば、その後輩も育つと思うので。